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| Nome completo: ................................................................................................................... |
| Sexo: | ( ) Masculino | ( ) Feminino | Data de nascimento: ................................. |
| Natural de: ................................................ | Estado: .................................................... |
| Endereço: ............................................................................................................................ |
| Cidade: ......................................... | Estado: .................................... | CEP: ......................... |
| E-mail: ................................................................................................................................ |
| Fone: ............................................. | Celular: .................................................... |
| Profissão ou atividade: ......................................................................................................... |
| Site ou blog pessoal: ........................................................................................................... |
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| Associado à Casa do Poeta de Canoas? | ( ) sim | ( ) não |
| Nº de trabalhos apresentados ( ) | Nº de páginas que serão ocupadas ( ) |
| Forma de pagamento: | ( ) Depósito bancário | ( ) Transferência eletrônica | ( ) Cheque nominal |
| TÍTULO DO TRABALHO: (Identificar o gênero do trabalho: Poesia, Crônica ou Conto) |
| Título - ................................................................................................................................ |
| Gênero: .................................................................. |
| Título - ................................................................................................................................ |
| Gênero: .................................................................. |
| Título - ................................................................................................................................ |
| Gênero: .................................................................. |
| Canoas, .............. / ............... / 2008 | ________________________________________ Assinatura do Autor |