Nome completo: ...................................................................................................................
Pseudônimo: ........................................................................................................................
Endereço: ............................................................................................................................
Cidade: ......................................... Estado: ............... CEP: ................ Pais: ..................
Telefones:
Residencial: ............................... Comercial: ......................... Celular: .............................
E-mail: ...................................................... Site: ............................................................
RG: ........................................................... CPF: ............................................................
Local e data de nascimento: ..............................................................., ....... / ...... / .............
TÍTULO DO POEMA:
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Categoria: (      ) ADULTO (      ) JUVENIL
Currículo: (máximo 8 linhas)
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Declaro estar ciente e de acordo com o Regulamento deste Concurso.
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Assinatura do Autor

Autorização para participação de menor de 18 anos
Eu,....................................................................................................................................,
(nome do pai, mãe ou tutor legal)
portador da Cédula de Identidade nº ......................................, CPF nº .................................
responsável legal por .........................................................................................................,
declaro que estou ciente (nome do participante) do Regulamento e autorizo sua inscrição no Concurso de Poemas da Casa do Poeta de Canoas - Edição 2009, na categoria Juvenil.
Local e data: ....................................................., ....... de ...................................... de 2009.
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Assinatura do responsável