CASA DO POETA DE CANOAS - PROPOSTA DE ASSOCIAÇÃO

NOME DO CANDIDATO: (Completo, sem abreviaturas e legível)
Data de Nascimento: Estado Civil: Profissão:
Endereço do candidato -
Rua:
Número: Complemento: Bairro:
Cidade: CEP:
Telefones -
DDD: Telefone 1: Telefone 2:
Contas de email -
Site próprio ou Blog: (url)
Tem preferência por algum gênero literário em especial:
Possui obra literária (livro próprio) publicada: Sim Não
Em caso afirmativo cite qual(is) incluindo o gênero e o ano de publicação:
Possui trabalhos/obras publicadas em:
Jornal Coletânea Revista Literária Site Literário Blog
Outros – cite quais:
Participa ou participou de associação literária: Sim Não
Se ainda participa, cite qual(is): (Nome da associação, cidade e estado)
Declaro que li o Estatuto da Casa do Poeta de Canoas e concordo com todas as suas
disposições,me comprometendo, se aceito como associado, a acatá-lo.

Canoas, ____ de ___________________ de 200__.
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Assinatura do candidato